hallo@uniekgeboortezorg.nl | 036-7601190 (voor spoed toets 1)

Verloskundige zorg >
Zwangerschapsecho’s >
Mama & Baby Spa
Blogs
Over ons >
Tarieven
Contact
Meld je aan

Verloskundige zorg >
Zwangerschapsecho’s >
Mama & Baby Spa
Blogs
Over ons >
Tarieven
Contact
Meld je aan

Intakeformulier

Dit formulier bevat vragen als voorbereiding op de intake. Vul alle vragen in. Tijdens de intake worden de vragen doorgenomen en kan er toelichting worden gegeven

"*" geeft vereiste velden aan

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

DD dash MM dash JJJJ

E-mailadres*

Waar ben je geboren?*

Wat is je afkomst?*

Waar komen je ouders vandaan?

Wat is je beroep?*

Wat was je gewicht en lengte voorgaand de zwangerschap?*

Wat is de naam van het gezondheidscentrum van je huisarts?*

Geef je toestemming voor het opvragen van je medische gegevens bij je huisarts?*

Wij gaan na welke gegevens van belang zijn voor de zwangerschap en bespreken dit ten alle tijden met jou.

Ja

Nee

Wat is je burgerlijke staat?*

Samenwonend

Alleenstaand

Gehuwd

Geregistreerd partnerschap

Lat relatie

Is er een religie die wij mogen noteren?*

Heb je al een kindje?*

Ja

Nee

Wij horen graag wanneer het kind is geboren, naam, geboortegewicht en met hoeveel weken zwangerschap. Waren er bijzonderheden? Ben je vaginaal of middels keizersnede bevallen?

Ben je eerder geopereerd geweest?*

Ja

Nee

Waaraan ben je geopereerd?

Benoem in welk ziekenhuis en eventuele complicaties?

Mogen wij de gegevens opvragen?

Ja

Nee

Heb je eerder een bloedtransfusie ontvangen?*

Ja

Nee

Heb je hart-, long-, hersen- of stollingsproblemen?*

Ja

Nee

Heb je een allergie?*

Ja

Nee

Vul in welke allergie(en) je hebt en geef aan welke klachten je hebt*

Komt diabetes (suikerziekte) bij je vader/moeder/broer of zus voor?*

Ja

Nee

Komt hypertensie (hoge bloedruk) bij je vader/moeder/broer of zus voor?*

Ja

Nee

Komen schildklierafwijkingen voor bij je vader/moeder/broer of zus?*

Ja

Nee

Heb je eerder een blaasontsteking gehad?*

1-5 keer

5-10 keer

10+

Nvt

Heb je eerder een vaginale schimmelinfectie gehad?*

1-5 keer

5-10 keer

Nvt

Rook je?*

Ja

Nee

Drink je alcohol?*

Ja

Nee

Gebruik je drugs?*

Ja

Nee

Ben je onlangs, of langer geleden gestopt met roken-, drugs, of alcohol?*

Ja

Nee

Wanneer ben je gestopt?

Heb je als kind waterpokken doorgemaakt?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Heb je als kind vaccinaties (DKTP) ontvangen?*

Ja

Nee

Weet ik niet

Ben je eerder/huidig onder behandeling van een psycholoog?*

Vul in waar jij je goed bij voelt.

Heb je eerder een vaginale uitstrijkje laten maken?*

Ja

Nee

Bij een afwijkende PAP uitslag: is er sprake geweest van conisatie?*

Ja

Nee

Waar heeft de behandeling plaatsgevonden?

Mogen wij de gegevens opvragen?

Ja

Nee

Gebruik je medicatie?*

Ja

Nee

Welke medicatie gebruik je?*

Welke van de volgende supplementen gebruik je?*

Foliumzuur

Vitamine D

Zwangerschap multi

Anders

Anders, namelijk:

Ben je onder behandeling van een specialist?*

Ja

Nee

Heb je eerder een koortslip gehad?*

Ja

Nee

Misschien

Heb je een partner?*

Ja

Nee

Is je partner gezond?*

Ja

Nee

Toelichting

Rookt je partner?*

Ja

Nee

Heeft je partner eerder een koortslip gehad?*

Ja

Nee

Wat is het beroep van je partner?

Zijn er belangrijke zaken die wij niet hebben gevraagd?*

@ 2026 Uniek Geboortezorg

Algemene voorwaarden
Privacy verklaring
Cookie policy
Klachtenregeling

Like & share

Houd onze social kanalen in de gaten voor leuke acties, weetjes en tips.

Jouw Unieke reis, op een vertrouwde plek

Kinderwensspreekuur
Verloskundige zorg
Echoscopie
6D echoscopie
Anticonceptie
Mama Spa
Baby Spa
BellyPrint